Prevenção da anemia ferropriva

A prevenção da anemia ferropriva e da deficiência de ferro deve ser planejada priorizando-se a educação nutricional e condições ambientais satisfatórias e envolvendo-se: o incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; a não utilização do leite de vaca no primeiro ano de vida; a suplementação medicamentosa profilática; a fortificação de alimentos de consumo massivo; o controle de infecções; acesso a água e esgoto adequados; e o estímulo ao consumo de alimentos que contenham ferro de alta biodisponibilidade na fase de introdução da alimentação complementar e em fases de maior vulnerabilidade a essa deficiência, como a adolescência.
As atuais políticas adotadas pelo Programa Nacional de Combate à Anemia Carencial Ferropriva do Ministério da Saúde, no intuito de reduzir a prevalência de anemia ferropriva, consistem na suplementação medicamentosa profilática (lactentes) e na fortificação de alimentos. A eficácia do esquema semanal (25 mg/semana até 18 meses) ainda não foi devidamente comprovada, especialmente em nosso meio. Ressalta-se que, embora a suplementação medicamentosa seja eficaz na prevenção e controle da anemia, a baixa adesão ao método por fraco vínculo mãe-filho, baixo grau de instrução e inadequada percepção da gravidade da doença leva à interrupção da administração do medicamento e ao insucesso do programa. Esse fato explica por que os índices de anemia continuam em ascensão, apesar de sucessivos programas de combate à doença.
A fortificação de alimento vigente no Brasil, desde junho de 2004, consiste em uso obrigatório de compostos de ferro e ácido fólico nas farinhas de milho e trigo (100 g do produto contêm 4,2 mg de ferro e 150 μg de ácido fólico). Estes alimentos foram escolhidos para fortificação pelo baixo custo, por pertencerem à dieta habitual e por serem de fácil acesso para a população.
Estudos comprovam a eficácia da utilização de fórmulas infantis e leites fortificados, com sulfato ferroso e ferro quelato, na profilaxia da anemia em crianças menores de dois anos, na impossibilidade de manutenção do aleitamento materno.
A prevenção da anemia carencial ferropriva é extremamente importante, visto que representa a carência nutricional mais prevalente em nosso meio e que a instalação da doença determina a ocorrência de efeitos deletérios a curto e longo prazo.

Tratamento medicamentoso da anemia ferropriva

A dose de ferro elementar empregada no tratamento é de 3 a 5 mg/kg de peso/dia administrados diariamente, em dose única ou fracionada em duas vezes, antes das refeições principais. A duração deve ser de três a seis meses para que, após a correção dos valores de hemoglobina, seja assegurada a reposição de estoques de ferro. A absorção do sulfato ferroso, que contém 20% de ferro elementar, pode ser facilitada pela administração conjunta de fonte de vitamina C, como o suco de laranja.
Outra recomendação é que o medicamento não seja administrado conjuntamente a suplementos polivitamínicos e minerais. Existem interações importantes do ferro com cálcio, fósforo, zinco e outros elementos que podem reduzir sua biodisponibilidade. Outros fatores inibidores da absorção do ferro, como chá-mate ou preto, café e antiácidos, devem ser evitados durante ou logo após a ingestão do medicamento.
O sulfato ferroso continua sendo recomendado como a preparação adequada para tratamento e prevenção da anemia ferropriva, uma vez que não há evidências de benefícios maiores e redução de eventos adversos com utilização de outras preparações.
Em crianças com manifestações gastrointestinais associadas a preparações com ferro na forma de sais (sulfato, fumarato e gluconato) podem ser utilizados medicamentos que contêm ferro aminoácido quelato ou hidróxido de ferro polimaltosado.
A absorção do ferro eleva-se nas primeiras semanas de tratamento. Estima-se absorção de 14%, 7% e 2% na primeira semana, terceira semana e após quatro meses de tratamento, respectivamente.
Associado ao tratamento medicamentoso, deve-se orientar o consumo de alimentos com quantidade e biodisponibilidade elevadas de ferro, garantindo educação nutricional adequada ao paciente.
A utilização de ferro parenteral deve estar restrita a situações excepcionais.
Aumentos da contagem de reticulócitos ao final da primeira semana de tratamento ou de 1 g/dl na hemoglobina e 3% no hematócrito após 1 a 2 meses seriam indicativos de eficácia no tratamento.

O que é a anemia ferropriva

A anemia ferropriva é a carência nutricional mais prevalente no mundo, acarretando prejuízos a curto e longo prazo no desenvolvimento neuropsicomotor e na aprendizagem, além de comprometimento na resposta do sistema imunológico.
Os sinais e os sintomas mais frequentemente observados são inespecíficos, como anorexia, palidez, perversão do apetite, geofagia, apatia, adinamia, irritabilidade, cansaço, fraqueza muscular e dificuldade na realização de atividade física. O diagnóstico do estado nutricional relativo ao ferro é realizado principalmente por meio de exames laboratoriais. Os indicadores de deficiência de ferro são difíceis de interpretar em crianças, devido às variações fisiológicas em diversas fases do crescimento e do desenvolvimento, além de sofrerem influência de outros fatores, como os processos infecciosos.
A anemia acomete aproximadamente 42% das crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento e cerca de 17% nos países industrializados. Estatísticas americanas e canadenses revelam prevalências de deficiência de ferro em crianças na faixa etária de 1 a 2 anos de 7% e em adolescentes do sexo feminino aos 12 a 15 anos de 9% e aos 16 a 19 anos de 16%. No primeiro ano de vida, também se observou declínio na prevalência de anemia em lactentes americanos, atribuído a maior duração do aleitamento materno exclusivo e total, utilização de fórmulas infantis em crianças que não estão em regime de aleitamento exclusivo e redução do consumo do leite de vaca integral.
Essas medidas evidenciam a importância da prevenção primária efetiva no controle da elevada prevalência da deficiência de ferro na infância.
No Brasil, a anemia ocorre em cerca de 40 a 50% das crianças menores de cinco anos, não havendo diferenças entre as macrorregiões. Seu comportamento endêmico permite que crianças e mães sejam afetadas, independentemente das condições socioeconômicas. Segundo estudos representativos no município de São Paulo, este distúrbio nutricional encontra-se em expansão em menores de cinco anos, tendo se elevado de 22% (1974) para 35% (1984) e, finalmente, para 46% (2000).
Na América Latina, estima-se que a anemia acometa 30% das crianças na idade pré-escolar. Estudos realizados na última década evidenciam associação entre a deficiência de ferro, com ou sem anemia, e o comprometimento do desempenho neuropsicomotor e cognitivo.

Tratamento da anemia ferropriva

O objetivo do tratamento da anemia ferropriva deve ser o de corrigir o valor da hemoglobina circulante e repor os depósitos de ferro nos tecidos onde ele é armazenado.

Recomenda-se a utilização de sais ferrosos, preferencialmente por via oral. Os sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato, citrato, etc.) são mais baratos e absorvidos mais rapidamente, porém produzem mais efeitos colaterais - náuseas, vômitos, dor epigástrica, diarréia ou obstipação intestinal, fezes escuras e, a longo prazo, o aparecimento de manchas escuras nos dentes. Sua absorção é maior quando administrado uma hora antes das refeições.

O conteúdo de ferro varia nos diferentes sais. A posologia sugerida é de 3 a 5 mg de ferro elementar por quilo de peso por dia, dividida em 2 a 3 doses.

O medicamento deve ser ingerido, se possível, acompanhado de suco de fruta rica em vitamina C, importante elemento facilitador da absorção do ferro.

Outra recomendação é que o medicamento não seja administrado juntamente com suplementos polivitamínicos e minerais. Existem interações do ferro com cálcio, fosfato, zinco e outros elementos, diminuindo sua biodisponibilidade.

Outros fatores inibidores da absorção do ferro como chá mate ou preto, café e antiácidos devem ser evitados durante ou logo após a ingestão do medicamento.

Para que a eritropoiese se restabeleça, é fundamental que a dieta oferecida durante o tratamento seja balanceada, assegurando nutrientes suficientes, principalmente proteínas, para garantir o fornecimento dos aminoácidos essenciais à formação da hemoglobina, calorias, para evitar que estes aminoácidos sejam utilizados como fonte calórica e de alimentos ricos em vitamina C, para aumentar a biodisponibilidade do ferro da dieta.

A resposta ao tratamento é rápida, e o tempo de duração depende da intensidade da anemia. A absorção do íon ferro é muito maior nas primeiras semanas de tratamento. Estima-se uma absorção de 14% do ferro ingerido durante a primeira semana de tratamento, 7% após 3 semanas e 2% após 4 meses. O primeiro mês de terapia é fundamental para o sucesso do tratamento. Uma resposta positiva pode ser medida com um incremento diário de 0,1 g/dl na concentração da hemoglobina, a partir do quarto dia de tratamento.

Observa-se aumento máximo da reticulocitose entre o 5° e 10° dias de tratamento, e elevação substancial da hemoglobina em torno da terceira semana.

A oferta do medicamento deve ser continuada por volta de 6 semanas após a normalização da hemoglobina, para possibilitar a reposição das reservas orgânicas de ferro.

A transfusão sangüínea somente está indicada em crianças com hemoglobina inferior a 5g/dl ou com sinais de descompensação cardíaca. Nessas situações é aconselhável a utilização de 10 ml/kg de concentrado de hemáceas, em venoclise lenta e monitoramento dos sinais vitais.

Portanto, para o tratamento da anemia carencial ferropriva é necessária uma abordagem global do problema, visando a adoção de medidas que transcendem em muito a visão isolada do tratamento da deficiência de ferro.

Etiologia da anemia ferropriva

De modo geral, a anemia instala-se em conseqüência de perdas sangüíneas e/ou por deficiência prolongada da ingestão de ferro alimentar, principalmente em períodos de maior demanda, como crianças e adolescentes que apresentam acentuada velocidade de crescimento. Além disso, a gestação e lactação também são períodos de maior demanda de ferro.

As causas de anemia ferropriva e deficiência de ferro podem ter início ainda no período intra-uterino. As reservas fisiológicas de ferro (0,5g/kg no recém-nascido a termo) são formadas no último trimestre de gestação e, juntamente com o ferro proveniente do leite materno, sustentam a demanda do lactente até o sexto mês de vida. Podemos, portanto, concluir que a prematuridade, pela falta de tempo, e o baixo peso ao nascer, pela pequena reserva, associados ao abandono precoce do aleitamento materno exclusivo, são as causas mais comuns que contribuem para a espoliação de ferro no lactente jovem. Na primeira infância, o problema agrava-se em decorrência de erros alimentares, principalmente no período de desmame, quando frequentemente o leite materno é substituído por alimentos pobres em ferro. O leite de vaca é um exemplo, pois apesar de apresentar o mesmo teor em ferro que o leite materno, sua biodisponibilidade é muito baixa e, como se sabe, as mães freqüentemente substituem uma refeição pela mamadeira.

Além desses aspectos, como agentes agravantes e, muitas vezes, determinantes da formação insuficiente de depósitos de ferro, devem ser considerados o baixo nível socioeconômico e cultural, as condições de saneamento básico e de acesso aos serviços de saúde e o fraco vínculo na relação mãe/filho.

As perdas sanguíneas agudas ou crônicas espoliam as reservas de ferro no organismo e podem ser conseqüentes a patologias como o refluxo gastro- esofágico, intolerância à proteína do leite de vaca e parasitoses intestinais.

Parasitas como o Ancylostoma duodenale ou Necator americanus podem determinar perdas consideráveis de ferro, seja pelo próprio sangue sugado pelo parasita, como pelo sangramento decorrente da lesão na mucosa intestinal causada pelo parasita. Já por competição pelo alimento podem ser apontados o Ascaris lumbricoides e a Giardia lamblia.

Deve ser lembrado, entretanto, que de modo geral, a faixa etária de maior incidência desses parasitas é a de maiores de 5 anos de idade.

Anemia Ferropriva

• O déficit de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo;
• A necessidade diária de ferro é de 1mg/dia para homens, mulheres na pós-menopausa e crianças;
• Mulheres em idade reprodutiva necessitam de 2 a 3mg/dia e na gravidez de 3 a 4 mg/dia;
• O ferro só é absorvido adequadamente no duodeno quando ingerido junto com proteínas animais;
• Algumas causas nos adultos são, hipermenorréia não valorizada e sangramentos digestivos (gastrite, úlceras, hérnia de hiato, inflamações crônicas do intestino delgado).

A anemia ferropriva ocorre quando as reservas de ferro do organismo tornam-se insuficientes para manter a eritropoiese e, conseqüentemente, a concentração normal de hemoglobina no sangue.

A anemia ferropriva incide preferentemente nas mulheres em idade fértil e em crianças, sendo mais rara nos homens. O ferro é armazenado na forma de ferritina e hemossiderina. Nos homens, existem 600-1200 mg de ferro estocado, enquanto nas mulheres esta reserva é inferior, de 100-400 mg. Daí a maior incidência de anemia ferropriva no sexo feminino.

A deficiência de ferro se instala por mecanismos diversos, como aumento da necessidade, excesso de perda (hemorragias), má-absorção do ferro da alimentação e dieta deficiente de ferro.

A maior necessidade de ferro ocorre durante os períodos de crescimento acelerado. Conseqüentemente, as crianças menores de 2 anos e os adolescentes, particularmente o sexo feminino, são os mais vulneráveis à sua ocorrência.

A deficiência de ferro está presente em todas as classes sócio-econômicas, embora seja mais freqüente entre as crianças de família com baixo poder aquisitivo. Nas cidades brasileiras estima-se que a média da freqüência de deficiência de ferro nas crianças até 3 anos de idade seja de 62%.

A mulher pode apresentar anemia decorrente da perda sangüínea excessiva durante a menstruação (menorragia ou hipermenorréia); quanto maior a quantidade de sangue, maior a perda de glóbulos vermelhos e, ferro neles contido.

A anemia ferropênica pode ainda estar associada às perdas sangüíneas, em ambos os sexos, relacionadas ao trato digestivo, por gastrite, úlceras, parasitas, hemorróidas etc. O sangue perdido sai através da massa fecal, o que torna as fezes escuras; no entanto, as pessoas, em geral, não possuem o hábito de observar as próprias fezes, por isso a perda de sangue quase nunca é notada.