Anemia de doença crônica

Anemia de Doença Crônica, por definição, é aquela que aparece no curso de doenças infecciosas ou inflamatórias  crônicas. Apresenta distúrbios característicos do metabolismo do ferro, comumente uma maior incorporação de ferro ao heme e consequente sobrecarga do sistema histiocítico macrofágico. Às vezes, outros fatores etiopatogênicos se fazem presentes como hemólise discreta, déficit de eritropoese em resposta ao estímulo da eritropoetina ou mesmo deficiência relativa de eritropoetina.

É o tipo mais comum de anemia entre pacientes hospitalizados. Apresenta manifestações clínicas e laboratoriais variáveis, mimetizando ou associando-se a outras formas de anemia. Geralmente é de grau leve, com nível de hematócrito entre 30 e 40%, normocrômica normocítica, podendo mais raramente ser hipocrômica microcítica. A abordagem terapêutica deve ser dirigida à resolução da doença básica.

Anemia sideroblástica

Anemia sideroblástica constitui um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por anemia de gravidade variável e diagnosticadas pelo achado de mais de 15% de sideroblastos em anel na coloração específica para ferro no mielograma. É anemia hipocrômica microcítica de leve ou moderada intensidade e associa-se, com freqüência, a dimorfismo eritrocitário (uma população de hemácias hipocrômicas microcíticas e outra normocrômica normocítica). A concentração de ferro sérico, saturação da transferrina e os níveis séricos de ferritina estão aumentados. Observam-se sinais discretos de eritropoese ineficaz com discreto aumento da bilirrubina indireta, da desidrogenase láctica e dos reticulócitos. A sobrecarga de ferro pode se traduzir clinicamente por diabetes, falência cardíaca e aumento do fígado.

Na presença de quadro sugestivo de anemia sideroblástica deve-se proceder ao estudo familiar. As formas hereditárias podem ser relacionadas ao cromossomo X (responsivas ao tratamento com piridoxina) ou autossômicas, dominante ou recessiva.

As formas adquiridas geralmente se associam a leucopenia e plaquetopenia, exame de medula óssea com alterações morfológicas características e alterações do cariótipo como a monossomia do 7, deleção do braço longo do 7, 5 e 20 e outras mais raras.

A trissomia 8 e a deleção do braço longo do 7 (7q-) geralmente conferem prognóstico reservado em relação à evolução para leucemia aguda.

As anemias sideroblásticas também podem ser secundárias a droga, como álcool, isoniazida e cloranfenicol, dentre outros. No caso do álcool, desnutrição e deficiência de folato podem estar presentes. Com a parada da ingestão alcoólica, os sideroblastos desaparecem em 4 a 12 dias, seguindo-se o pico de reticulócitos. Sua fisiopatologia é explicada pelo fato da conversão do etanol em aldeído formar o acetaldeído que é capaz de acelerar a degradação intracelular do piridoxal. Com isso, ocorre diminuição na concentração do fosfato de piridoxal, cofator da ala sintetase (ALA-S) no primeiro passo na síntese do heme.

Esporadicamente, o uso de isoniazida desencadeia anemia sideroblástica um a 10 meses após o início do tratamento. A diminuição dos acetiladores da isoniazida permite a interação da droga com o piridoxal e formação de hidrazona. A administração de 25 a 50 mg de piridoxina concomitante à isoniazida corrige estas alterações.

Anemia de Fanconi

Anemia de Fanconi é uma rara doença autossômica recessiva caracterizada por múltiplas anormalidades congênitas, falhas na medula óssea, suscetibilidade ao câncer, particularmente leucemia mielóide aguda, e atrofia de glândulas endócrinas. Um grande número de pacientes pode apresentar malformações congênitas mas não ser diagnosticado como Fanconi até começar apresentar falhas na medula óssea.

A replicação do DNA é surpreendentemente precisa, considerando que bilhões de pares de bases devem se replicar a cada multiplicação celular e que há grande número de mutágenos ao qual estão expostas. Um motivo primordial para é o processo de reparo do DNA, que ocorre em todas as células normais de animais superiores. Avalia-se que este mecanismo de reparo corrija 99,9% dos erros iniciais. Os defeitos nos sistemas de reparo podem levar a muitos tipos de doenças, entre as quais está Anemia de Fanconi.

Os pacientes apresentam atraso no crescimento e anormalidades na pele (hiperpigmentação generalizada e/ou pontos acastanhados), rins, sistema gastrointestinal e malformações dos membros (frequentemente com defeitos no polegar ou antebraço). Pacientes homens possuem gônadas subdesenvolvidas e espermatogênese defeituosa.

Tratamento da anemia ferropriva

O objetivo do tratamento da anemia ferropriva deve ser o de corrigir o valor da hemoglobina circulante e repor os depósitos de ferro nos tecidos onde ele é armazenado.

Recomenda-se a utilização de sais ferrosos, preferencialmente por via oral. Os sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato, citrato, etc.) são mais baratos e absorvidos mais rapidamente, porém produzem mais efeitos colaterais - náuseas, vômitos, dor epigástrica, diarréia ou obstipação intestinal, fezes escuras e, a longo prazo, o aparecimento de manchas escuras nos dentes. Sua absorção é maior quando administrado uma hora antes das refeições.

O conteúdo de ferro varia nos diferentes sais. A posologia sugerida é de 3 a 5 mg de ferro elementar por quilo de peso por dia, dividida em 2 a 3 doses.

O medicamento deve ser ingerido, se possível, acompanhado de suco de fruta rica em vitamina C, importante elemento facilitador da absorção do ferro.

Outra recomendação é que o medicamento não seja administrado juntamente com suplementos polivitamínicos e minerais. Existem interações do ferro com cálcio, fosfato, zinco e outros elementos, diminuindo sua biodisponibilidade.

Outros fatores inibidores da absorção do ferro como chá mate ou preto, café e antiácidos devem ser evitados durante ou logo após a ingestão do medicamento.

Para que a eritropoiese se restabeleça, é fundamental que a dieta oferecida durante o tratamento seja balanceada, assegurando nutrientes suficientes, principalmente proteínas, para garantir o fornecimento dos aminoácidos essenciais à formação da hemoglobina, calorias, para evitar que estes aminoácidos sejam utilizados como fonte calórica e de alimentos ricos em vitamina C, para aumentar a biodisponibilidade do ferro da dieta.

A resposta ao tratamento é rápida, e o tempo de duração depende da intensidade da anemia. A absorção do íon ferro é muito maior nas primeiras semanas de tratamento. Estima-se uma absorção de 14% do ferro ingerido durante a primeira semana de tratamento, 7% após 3 semanas e 2% após 4 meses. O primeiro mês de terapia é fundamental para o sucesso do tratamento. Uma resposta positiva pode ser medida com um incremento diário de 0,1 g/dl na concentração da hemoglobina, a partir do quarto dia de tratamento.

Observa-se aumento máximo da reticulocitose entre o 5° e 10° dias de tratamento, e elevação substancial da hemoglobina em torno da terceira semana.

A oferta do medicamento deve ser continuada por volta de 6 semanas após a normalização da hemoglobina, para possibilitar a reposição das reservas orgânicas de ferro.

A transfusão sangüínea somente está indicada em crianças com hemoglobina inferior a 5g/dl ou com sinais de descompensação cardíaca. Nessas situações é aconselhável a utilização de 10 ml/kg de concentrado de hemáceas, em venoclise lenta e monitoramento dos sinais vitais.

Portanto, para o tratamento da anemia carencial ferropriva é necessária uma abordagem global do problema, visando a adoção de medidas que transcendem em muito a visão isolada do tratamento da deficiência de ferro.

Etiologia da anemia ferropriva

De modo geral, a anemia instala-se em conseqüência de perdas sangüíneas e/ou por deficiência prolongada da ingestão de ferro alimentar, principalmente em períodos de maior demanda, como crianças e adolescentes que apresentam acentuada velocidade de crescimento. Além disso, a gestação e lactação também são períodos de maior demanda de ferro.

As causas de anemia ferropriva e deficiência de ferro podem ter início ainda no período intra-uterino. As reservas fisiológicas de ferro (0,5g/kg no recém-nascido a termo) são formadas no último trimestre de gestação e, juntamente com o ferro proveniente do leite materno, sustentam a demanda do lactente até o sexto mês de vida. Podemos, portanto, concluir que a prematuridade, pela falta de tempo, e o baixo peso ao nascer, pela pequena reserva, associados ao abandono precoce do aleitamento materno exclusivo, são as causas mais comuns que contribuem para a espoliação de ferro no lactente jovem. Na primeira infância, o problema agrava-se em decorrência de erros alimentares, principalmente no período de desmame, quando frequentemente o leite materno é substituído por alimentos pobres em ferro. O leite de vaca é um exemplo, pois apesar de apresentar o mesmo teor em ferro que o leite materno, sua biodisponibilidade é muito baixa e, como se sabe, as mães freqüentemente substituem uma refeição pela mamadeira.

Além desses aspectos, como agentes agravantes e, muitas vezes, determinantes da formação insuficiente de depósitos de ferro, devem ser considerados o baixo nível socioeconômico e cultural, as condições de saneamento básico e de acesso aos serviços de saúde e o fraco vínculo na relação mãe/filho.

As perdas sanguíneas agudas ou crônicas espoliam as reservas de ferro no organismo e podem ser conseqüentes a patologias como o refluxo gastro- esofágico, intolerância à proteína do leite de vaca e parasitoses intestinais.

Parasitas como o Ancylostoma duodenale ou Necator americanus podem determinar perdas consideráveis de ferro, seja pelo próprio sangue sugado pelo parasita, como pelo sangramento decorrente da lesão na mucosa intestinal causada pelo parasita. Já por competição pelo alimento podem ser apontados o Ascaris lumbricoides e a Giardia lamblia.

Deve ser lembrado, entretanto, que de modo geral, a faixa etária de maior incidência desses parasitas é a de maiores de 5 anos de idade.

Anemia Ferropriva

• O déficit de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo;
• A necessidade diária de ferro é de 1mg/dia para homens, mulheres na pós-menopausa e crianças;
• Mulheres em idade reprodutiva necessitam de 2 a 3mg/dia e na gravidez de 3 a 4 mg/dia;
• O ferro só é absorvido adequadamente no duodeno quando ingerido junto com proteínas animais;
• Algumas causas nos adultos são, hipermenorréia não valorizada e sangramentos digestivos (gastrite, úlceras, hérnia de hiato, inflamações crônicas do intestino delgado).

A anemia ferropriva ocorre quando as reservas de ferro do organismo tornam-se insuficientes para manter a eritropoiese e, conseqüentemente, a concentração normal de hemoglobina no sangue.

A anemia ferropriva incide preferentemente nas mulheres em idade fértil e em crianças, sendo mais rara nos homens. O ferro é armazenado na forma de ferritina e hemossiderina. Nos homens, existem 600-1200 mg de ferro estocado, enquanto nas mulheres esta reserva é inferior, de 100-400 mg. Daí a maior incidência de anemia ferropriva no sexo feminino.

A deficiência de ferro se instala por mecanismos diversos, como aumento da necessidade, excesso de perda (hemorragias), má-absorção do ferro da alimentação e dieta deficiente de ferro.

A maior necessidade de ferro ocorre durante os períodos de crescimento acelerado. Conseqüentemente, as crianças menores de 2 anos e os adolescentes, particularmente o sexo feminino, são os mais vulneráveis à sua ocorrência.

A deficiência de ferro está presente em todas as classes sócio-econômicas, embora seja mais freqüente entre as crianças de família com baixo poder aquisitivo. Nas cidades brasileiras estima-se que a média da freqüência de deficiência de ferro nas crianças até 3 anos de idade seja de 62%.

A mulher pode apresentar anemia decorrente da perda sangüínea excessiva durante a menstruação (menorragia ou hipermenorréia); quanto maior a quantidade de sangue, maior a perda de glóbulos vermelhos e, ferro neles contido.

A anemia ferropênica pode ainda estar associada às perdas sangüíneas, em ambos os sexos, relacionadas ao trato digestivo, por gastrite, úlceras, parasitas, hemorróidas etc. O sangue perdido sai através da massa fecal, o que torna as fezes escuras; no entanto, as pessoas, em geral, não possuem o hábito de observar as próprias fezes, por isso a perda de sangue quase nunca é notada.

Anemia perniciosa

Anemia perniciosa é condição clinica causada por deficiência de vitamina B12 e acido fólico, com alteração na síntese de DNA que resultam em eritropoiese ineficaz, causando o aparecimento da anemia e déficit na mielinização dos axônios.

CAUSAS E FATORES DE RISCO

• Atrofia a mucosa gástrica
• Deficiência de fator intrínseco
• Auto-ingestão contra células parietais gástricas
• Dieta vegetariana
• Alcoolismo
• Medicamentos

SINAIS E SINTOMAS

• Palidez cutânea e das mucosas
• Cabelos grisalhos prematuramente
• Dor e ardor na língua
• Dispnéia
• Sonolência
• Demência
• Hipotensão ortostática

TRATAMENTO

• O tratamento baseia-se no uso de injeções IM de vitamina B12 1000-5000µg/dia por 1 semana após 1x semana por 4 semanas e após 1x mês
• Em 3-4 dias já ocorre a crise reticulocitária em resposta ao tratamento
• Os sintomas neurológicos são reversíveis
• Pode ser usado por via oral mas o efeito é inferior a injetavel

PREVENÇÃO

• Dieta contendo B12, como, carne vermelha, ovos, queijo, leite, suplementos e alimentos enriquecidos é necessario pelo menos 1 mcg/dia de B12 para evitar a anemia.
• Crianças, mulheres gravidas devem ter uma dieta equilibrada contendo B12 ou suplemento, pois estão mais susceptivies a doença.

Anemia Megaloblástica

Anemia Megaloblástica é um distúrbio, na grande maioria dos casos adquirido, ocasionado por uma alteração na síntese do DNA que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmático. Esta anormalidade nada mais é do que uma assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma - as células se preparam para uma divisão que não ocorre, e, como resultado, acabam se tomando maiores.

As células mais afetadas são aquelas que possuem renovação mais rápida, como as precursoras da medula óssea (MO) e as células da mucosa do trato gastro-intestinal. Apesar da anemia megaloblástica ser um exemplo clássico de anemia macrocítica, existem outras desordens que também podem originar aumento do tamanho das hemácias.

O termo "Megaloblastose" não se refere a uma alteração do tamanho das hemácias circulantes, mas sim a uma anormalidade morfológica dos núcleos de seus progenitores no interior da medula óssea. Os eritroblastos que desenvolvem esta alteração nuclear são reconhecidos como megaloblastos.

Os megaloblastos são mais frágeis, sendo destruídos no interior da Medula óssea, um fenômeno que chamamos de eritropoiese ineficaz.

Um grande número de processos patológicos pode levar a anemia megaloblástica, entretanto, as deficiências de vitamina B12 e folato são as principais causas.

o uso de medicações que impedem a síntese adequada do DNA (zidovudine e os antagonistas das purinas e pirimidinas) e de drogas que trazem prejuízo ao metabolismo do folato (metotrexato), vem se constituindo em etiologia freqüente de anemia megaloblástica em indivíduos infectados pelo HIV e em pacientes com neoplasias malignas e doenças auto-imunes.

Tratamento da anemia hemolítica auto-imune

O tratamento tem por objetivo reduzir o grau de hemólise, acarretando elevação dos níveis de hemoglobina e melhora dos sintomas. Nos casos de anemia hemolítica auto-imune secundária, é importante realizar também o tratamento da causa-base, seja pela suspensão de fármacos que possam estar desencadeando o processo, seja pelo tratamento de doenças linfoproliferativas ou autoimunes associadas.

A correta identificação do tipo de anemia hemolítica auto-imune é fundamental, já que o tratamento e o curso da doença são distintos.

Vários autores indicam suplementação com ácido fólico, uma vez que o consumo medular dessa vitamina aumenta em razão da maior eritropoese que ocorre nos pacientes. A deficiência do ácido fólico pode resultar em crise megaloblástica, quando a medula não consegue fabricar hemácias adequadamente, acarretando anemia grave. Há poucos ensaios clínicos randomizados para o tratamento da doença, sendo a maior parte das evidências de tratamento proveniente de série de casos.

Anemia hemolítica auto-imune

Anemia hemolítica auto-imune é uma condição clínica incomum em que autoanticorpos se ligam à superfície dos eritrócitos, ocasionando sua destruição via sistema complemento ou sistema reticuloendotelial.

A AHAI é classificada de acordo com a temperatura de reatividade dos anticorpos aos eritrócitos.

Na anemia hemolítica auto-imune a quente, os autoanticorpos “quentes” reagem mais fortemente à temperatura corporal (37°C), sendo incapazes de aglutinar as hemácias, e a hemólise ocorre pela destruição pelo sistema reticuloendotelial. Na anemia hemolítica auto-imune a frio, os autoanticorpos “frios” se ligam aos eritrócitos em temperaturas entre 4-18°C, podendo levar à aglutinação de eritrócitos na circulação sanguínea, e, ao ser ativado o sistema complemento, ocorre a hemólise.

Na forma mista, os dois tipos de anticorpos coexistem.

A anemia hemolítica auto-imune também pode ser classificada com base em sua etiologia.

A anemia hemolítica auto-imune idiopática ou primária não apresenta correlação com doença de base, já a secundária está associada a doenças linfoproliferativas, imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias.

As doenças linfoproliferativas são responsáveis por mais da metade dos casos de anemia hemolítica auto-imune secundária. Nos pacientes com doença idiopática a prevalência é maior em mulheres, com pico entre a quarta e quinta décadas de vida.

Trata-se de condição rara, não havendo estudos disponíveis com dados de prevalência ou incidência nacionais ou internacionais.

Sintomas da anemia falciforme

As pessoas com anemia falciforme têm sintomas muito variados.

Pode não haver quase nenhum sintoma, necessitando de pouca transfusão de sangue ou mesmo de nenhuma e, portanto, com excelente qualidade de vida. Mas existem algumas pessoas que, mesmo com acompanhamento médico adequado, têm crises muito graves da doença, com sintomas de dores ósseas, na barriga, infecções de repetição às vezes muito graves, podendo levar à morte.

Alguns doentes podem ter crises de anemia mais intensas e mais rápidas, necessitando de várias transfusões de sangue com urgência. As crises variam de gravidade e de tipo conforme a idade da pessoa. Os bebês têm mais infecções e dores com inchaço nas mãos e nos pés. Nas crianças maiores, as dores estão mais localizadas nas pernas, nos braços e na barriga. Alguns doentes podem ter até mesmo derrames cerebrais, com lesões graves e defi nitivas. No dia-a-dia, as crianças com anemia falciforme são diagnosticadas com palidez e muitas vezes apresentam o branco dos olhos amarelado, como na hepatite, sintoma que chamamos de icterícia.

Nos adultos, as crises mais freqüentes também são de dores nos ossos e complicações devido a danos ocorridos ao longo de sua vida, aos órgãos mais importantes, tais como o fígado, os pulmões, o coração e os rins. Na idade adulta também é comum o aparecimento de úlceras (feridas) nas pernas, que são machucados graves de difícil cicatrização.